Aufschwung der Antianginosa für die Symptomfreiheit

Der Katheter löst nicht alle Probleme der Angina pectoris

München, 03. Juni 2025 – Das therapeutische Setting in der Versorgung der stabilen Angina pectoris steht an einem Wendepunkt: Wir bewegen uns von dem bisherigen „Stenose-zentrierten-Ansatz“ mehr und mehr hin zu einem „Patienten-zentrierten-Ansatz“ – spätestens seit dem ESC-Update des Sommers 2024. ANOCA und INOCA, also symptomatische Patienten, bei denen die großen Gefäße unauffällig sind und die Ursache für deren Probleme in den kleinen Gefäßen liegt, stehen seither ebenfalls im Fokus. Bei ihnen gewinnt die antianginöse Therapie zur Symptomkontrolle nun wieder an Aufmerksamkeit. Der Berliner Kardiologe Prof. Dr. med. Ralf Dechend beleuchtet den Paradigmenwechsel aus kardiologischer Sicht und zeigt das therapeutische Vorgehen bei dem bislang häufig übersehenen Patientenklientel auf.

ANOCA und INOCA im Blickpunkt
Mit dem ESC (European Society of Cardiology) Update 2024 hat die Europäische Gesellschaft für Kardiologie ein klares Signal gesetzt: Patienten mit stabiler Angina pectoris ohne signifikante Stenosen stehen ab sofort stärker im Fokus – unter den neuen Leitlinienbegriffen ANOCA (Angina with Non-Obstructive Coronary Arteries) und INOCA (Ischemia with Non-Obstructive Coronary Arteries). „Die Patientengruppe, die entweder einen Ischämie-Nachweis im Belastungs-EKG, im Stressecho oder der Szintigrafie hat – oder aber Angina-pectoris ohne Befund im Herzkatheter hat, ist sehr groß. Für diese hat man bisher keine gute Therapie gehabt sowie keine guten, alltagstauglichen diagnostischen Kriterien. Nun wird sich um diese Gruppe mehr gekümmert“, erklärt Kardiologe Prof. Dr. med. Ralf Dechend aus Berlin. Mit den neuen Empfehlungen wird erstmals anerkannt, dass auch nicht-obstruktive Ursachen schwerwiegende Ischämien und Symptome hervorrufen können. „Bei 60 bis 70 % der Patienten, die leitliniengerecht zum Katheter geschickt werden, findet man keine obstruktive KHK. Davon haben nach Studien mehr als die Hälfte einen pathologischen Befund in weiterer Diagnostik, z.B. im Acetylcholin-Belastungstest – Frauen noch häufiger als Männer. Und die Pathologie ist ungefähr 50:50 auf den kleinen Gefäßen oder – auch das haben wir zu wenig diagnostiziert – dem Spasmus der großen Gefäße.“
Chronisches Koronarsyndrom – Obstruktion der Koronararterien versus mikrovaskuläre Störungen (ANOCA/INOCA); mod. nach Vrints C et al. 2024¹

Symptomfreiheit als wichtiges Therapieziel
Das Wichtigste aus der neuen Leitlinie sei laut Prof. Dechend die patientenzentrierte Therapie: „Der Patient hat Brustschmerzen, wir haben sie als typische APS klassifiziert oder als Luftnot bei Belastung als Angina-Äequivalent, wir haben einen Ausschluss der großen Gefäße durch die invasive Diagnostik erwirkt. Und jetzt ist es an uns, mit dem Armamentarium, das wir zur
Verfügung haben – und das sind ja doch 4 bis 5 Medikamente – den Patienten über die nächsten Monate in seiner Symptomatik deutlich zu reduzieren, mit dem Therapieziel der Symptomfreiheit für Brustschmerzen bzw. Verbesserung der Luftnot.“ Symptomfreiheit sei ein wichtiges Ziel, das dem prognostischen Ziel ebenbürtig und nicht untergeordnet ist. Aber auch nach erfolgreicher Stentimplantation bleibt Anging pectoris häufig ein bestehendes Problem „Die große Vision, dass der Patient automatisch Angina-pectoris-frei ist, wenn eine 90%ige Engstelle im RIVA durch Intervention erfolgreich behandelt wird, ist leider nicht wahr. Natürlich ist bei der obstruktiven KHK die Intervention ein sehr guter und wichtiger symptomatischer Baustein.“ Der Katheter löse aber nicht alle Probleme der Angina pectoris. Eine gute antianginöse Therapie ist kein Widerspruch zu der sinnvollen Stentimplantation in diesen Fällen.

Antianginosa im Einsatz: von Try and Error und dem Mut zum Kombinieren
Therapeutisch stehen verschiedene Medikamente für die symptomatische Therapie zur Verfügung, angefangen bei den Betablockern und/oder Calciumkanalblockern. Zusätzlich können weitere antianginöse Medikamente verordnet werden, darunter Langzeitnitrate, Ivabradin, Ranolazin oder Trimetazidin – entweder bereits initial in Kombination oder später als Austauschoption.1 „Im Alltag bedeutet das für mich, nach dem Betablocker entweder ein langwirksames Nitrat und/oder Ranolazin einzusetzen. Das sind die Substanzen, mit denen ich am meisten arbeite.“ Unter den Langzeitnitraten gäbe es nur eines das weniger Nebenwirkungen macht und eine solide Wirksamkeit zeigt, nämlich Pentalong®, so Prof. Dechend. „Ganz häufig kombiniere ich auch alle 3 Substanzen: Betablocker, Pentalong® und Ranolazin.“ Dabei erklärt der Kardiologe seinen Patienten zunächst, dass das Medikament nun die Beschwerde-Symptomatik adressiere, also weniger Brustschmerz und weniger Luftnot bei Belastung zu haben. „Ich gebe der Substanz, die ich teste, ca. 6 bis 8 Wochen Zeit. In dieser Zeit muss der Patient beobachten und berichten, ob es ihm hilft. Wenn nicht, setzen wir es wieder ab. Es handelt sich also von vornherein um eine Try and Error Situation.“ Wichtig sei bei der antianginösen Therapie laut Prof. Dechend der Mut zu kombinieren. Ebenso wichtig ist der Beitrag des Patienten, indem er körperlich aktiv wird und z.B. in einem der vielen Herz-oder Seniorensportgruppen das Vertrauen und Know-how findet, sinnvoll zu trainieren.

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Referenzen:

1. Vrints C et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes: Developed by the task force for the management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3415-3537. doi: 10.1093/eurheartj/ehae177.

 

Pflichttext:

Pentalong® 50 mg

Wirkstoff: Pentaerithrityltetranitrat (PETN). Zus.: 1 Tab. enth. 50 mg PETN, Lactose-Monohydrat, mikrokristal. Cellulose, Kartoffelstärke, Talkum, Gelatine, Magnesiumstearat (Ph.Eur.) [pfl.], hochdisp. Siliciumdioxid, Sorbitol. Anw.: zur symptomat. Beh. chron. stabiler Angina pectoris bei Erw. mit gesicherter koronarer Herzkrankheit u. eingeschr. körperl. Belastbarkeit, bei denen Beta-Blocker unverträglich od. kontraind. sind od. keine ausr. antianginöse Wirkung haben. Gegenanz.: Überempf. gg. den Wirkstoff, anderen Nitroverbindungen od. sonst. Bestandt.; akutes Kreislaufversagen (Schock, Kreislaufkollaps), kardiog. Schock sof. nicht durch intraaortale Gegenpulsation od. pos. inotrope Pharmaka ein ausr. hoh. linksventrikulärer, enddiastolischer Druck gewährleistet ist; ausgepr. Hypotonie (systol. Blutdruck ≤ 90 mmHg), akut. Myokardinfarkt, gleichz. Einnahme v. Phosphodiesterase-5-Hemmer, z. B. Sildenafil, weil es in diesem Fall zu einem erhebl. blutdrucksenkenden Effekt kommen kann; Entw. akut. pektanginöse Beschw. bei Pat. die Phosphodiesterase-5-Hemmer (z. B. Sildenafil) eingen. haben. Nebenw.: insbes. bei Behandlungsbeg. häufig Schläfendruck u. Kopfschm. („Nitratkopfschmerz“) die erfahrungsgem. meistens bei weiterer Einnahme nach einig. Tagen abkl.; bei Erstanw. u. bei Dosiserh. Abfall d. Blutdrucks u./od. orthostat. Hypotension, die mit reflekt. Erhöh. d. Pulsfrequenz, Benommenheit sow. Schwindel- u. Schwächegef. einhergeh. können. Starker Blutdruckabfall m. Verstärkung d. Angina pectoris-Sympt., Kollapszust. m. bradykard. Herzrhythmusstör. u. Synkopen. Übelkeit, Erbrechen, flücht. Hautröt. (Flush) u. allerg. Hautreakt., exfol. Dermatitis/Stevens-Johnson-Syndrom od. Angioödeme. Bei Gabe von Pentalong kann, bed. durch e. rel. Umvert. d. Blutflusses in hypoventilierte Alveolargeb., e. Hypoxämie auftreten u. bei Pat. mit koronarer Herzkrankh. Ischämie ausl., f. PETN wird auf d. f. andere Arzneim. d. Gruppe bek. Mögl. d. Entw. e. Toleranz bzw. d. Auftretens e. Kreuztoleranz gegenüber anderen Nitroverbind. unter hoh., kontinuierl. Dos. hingew., bei ersten Zeichen e. Unverträgl.reakt., darf Pentalong nicht nochmals eingen. werden. Warnhinweise: Enth. Lactose-Monohydrat u. Sorbitol, Arzneim. f. Kinder unzugänglich aufbewahren. Wechselwirkungen, Dosierung und weitere Hinweise siehe Fach- und Gebrauchsinformation. Abgabestatus: Verschreibungspflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: PUREN Pharma GmbH & Co. KG. Stand: Mai 2023.

Die Rolle von Langzeitnitraten zur Symptomkontrolle bei stabiler Angina pectoris

ANOCA und INOCA – der unsichtbare Koloss unter der
Wasseroberfläche der obstruktiven KHK

ANOCA und INOCA – der unsichtbare Koloss unter der Wasseroberfläche der obstruktiven KHK
München, 02. April 2025 – Die überarbeiteten ESC-Leitlinien machen klar: Der Eisberg der koronaren Herzerkrankung (KHK) reicht tiefer als bisher angenommen. Denn unter der sichtbaren Eisberg-Spitze der obstruktiven KHK verbirgt sich eine riesige Masse funktioneller Störungen, die nicht die großen Koronararterien betreffen – ANOCA und INOCA. In der klassischen Koronarangiographie bleibt das unentdeckt. Die Herausforderung für die Praxis ist künftig, ANOCA- und INOCA-Patienten frühzeitig zu identifizieren und eine gezielte symptomatische Therapie einzuleiten – u. a. mit Langzeitnitraten wie Pentalong® als einen wichtigen Baustein und Kombinationspartner.

Oft übersehen: Der wahre Eisberg der Angina pectoris reicht tief unter die Oberfläche
Die bisherige Annahme der stabilen Angina pectoris als Folge von Koronarstenosen greift zu kurz. Das ESC-Update zum Chronischen Koronarsyndrom (CCS) rückte im vergangenen Sommer eine häufig übersehene Patientengruppe in den Fokus:¹ Menschen mit Angina pectoris ohne Stenosen der Koronararterien. Die Rede ist von ANOCA und INOCA (Angina oder Ischämie ohne obstruktive koronare Gefäßerkrankung). Während die obstruktive KHK nur die Spitze des Eisbergs darstellt, liegen ANOCA und INOCA unter der Wasseroberfläche verborgen: Zu finden ist dort ein breites Spektrum an funktionellen Störungen, wie mikrovaskuläre Dysfunktion oder Koronarspasmus, die lange nicht erkannt oder unzureichend behandelt wurden.¹ De facto geht man davon aus, dass über die Hälfte aller Betroffenen mit Verdacht auf ein CCS eine ANOCA/INOCA haben – und das bleibt häufig unerkannt.² Ergo: Die Symptomatik besteht fort, die Lebensqualität ist eingeschränkt, eine effektive symptomatische Kontrolle bleibt aus und das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis bleibt bestehen.¹ Viele Patienten werden nicht nur wiederholt in der Praxis mit Angina-pectoris-Beschwerden vorstellig, sie werden auch wiederholt und unnötig zur Koronarangiographie geschickt – in solchen Fällen dann ohne Befund.¹
Chronisches Koronarsyndrom – Obstruktion der Koronararterien versus mikrovaskuläre Störungen (ANOCA/INOCA); mod. nach Vrints C et al. 2024¹

Neuerungen für das diagnostische und therapeutische Prozedere?
Mittlerweile kann man die Masse unter der Wasseroberfläche in Zahlen benennen:¹

• 70 % weisen unter invasiver Diagnostik eine Angina pectoris ohne obstruktive KHK auf
• 25 % zeigen eine Ischämie (INOCA)
• 80 % weisen eine endotheliale Dysfunktion auf
• 60 % haben eine mikrovaskuläre/vasospastische Angina
• 50 % zeigen beeinträchtigte koronare Flussreserven/ hohe mikrovaskuläre Widerstände
  Für Kardiologie und Hausärzteschaft bedeutet der vermehrte Fokus auf ANOCA und INOCA künftig: Die Diagnostik muss über die klassische Koronarangiografie hinausgehen. Die überarbeiteten Leitlinien empfehlen gezielte funktionelle Tests zur Detektion der zugrundeliegenden Subtypen – ein Paradigmenwechsel, der in der Praxis mehr Aufmerksamkeit für diese Patienten fordern wird. Ob die Feindiagnostik so schnell realisierbar sein wird, bleibt bislang offen. Was dennoch getan werden kann: Patienten, die trotz unauffälliger Koronarangiographie vorstellig werden – vielleicht sogar zum wiederholten Mal – nicht allein mit ihren Beschwerden lassen und entsprechend handeln. Neben dem nicht zu unterschätzenden Einfluss von Lebensstiländerung mit dem Ziel der Reduktion entsprechender Risikofaktoren, kann die medikamentöse Therapie zur symptomatischen Kontrolle individuell angepasst werden.¹

Symptomatische Therapie: Antianginosa gezielt einsetzen
Auch das ESC-Update betont die Bedeutung einer individualisierten symptomatischen Therapie – und zwar mittels der altbewährten antianginösen Wirksubstanzen.¹ Je nach zugrundeliegendem Subtyp – endotheliale Dysfunktion, mikrovaskuläre/vasospastische Angina, gestörte Vasodilatation oder sich überlappende Formen – kommen unterschiedliche Antianginosa in verschiedenen Konstellationen zum Einsatz:¹

• Die initiale medikamentöse Therapie sollte einen Betablocker und/oder einen Calciumkanalblocker umfassen.
• Zusätzlich können weitere antianginöse Medikamente verordnet werden, darunter Langzeitnitrate, Ivabradin, Ranolazin oder Trimetazidin.
• Diese Add-On-Therapien können bereits initial als Kombinationstherapie eingesetzt werden, je nach individuellen Patientencharakteristika, oder stehen später als Eskalationsmöglichkeit zur Verfügung. Achtung: Nicht alle Medikamente sind gleich gut mit Beta- oder Calciumkanalblockern kombinierbar.
• Das Ansprechen der initialen Therapiestrategie sollte zunächst überprüft und die Behandlung bei inadäquater Symptomkontrolle oder Unverträglichkeit angepasst werden.

Langzeitnitrate als essentielle Therapieoption
Besonderes Augenmerk liegt auf langwirksamen Nitraten. Ihr großer Vorteil ist ihre uneingeschränkte Kombinierbarkeit mit den anderen antianginösen Akteuren – laut neuem ESC-Schaubild sogar mit den häufigsten als nützlich ausgewiesenen Kombinations-möglichkeiten, neben den Dihydropyridinen.¹ Langzeitnitrate sind zur Symptomkontrolle insbesondere bei Patienten indiziert, die unter wiederkehrenden Angina-Beschwerden leiden und keine Betablocker und/oder Calciumkanalblocker vertragen oder diese unzureichende Wirkeffekte zeigen.³ Auch wenn erstere aufgrund von komorbider Hypertonie oder
Herzinsuffizienz bereits ausgeschöpft sind, bleiben langwirksame Nitrate wie Pentalong® eine vielversprechende Kombinationsmöglichkeit, die Ärzten eine therapeutische Handlungs-option und Patienten die Chance auf weniger Beschwerden bietet.

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Referenzen:

1. Vrints C et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes: Developed by the task force for the management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3415-3537. doi: 10.1093/eurheartj/ehae177.
2. ESC Press Office. New Chronic Coronary Syndrome (CCS) Guidelines expand diagnostic tools and ways to prevent major adverse events and enhance quality of life. Online verfügbar unter: https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/New-Chronic-Coronary-Syndrome-CCS-Guidelines-expand-diagnostic-tools-and-ways-to-prevent-major-adverse-events-and-enhance-quality-of-life (abgerufen am 20.03.2025).
3. Gebrauchsinformation Pentalong® 50 mg Tabletten, Stand Mai 2023.

 

Pflichttext:

Pentalong® 50 mg

Wirkstoff: Pentaerithrityltetranitrat (PETN). Zus.: 1 Tab. enth. 50 mg PETN, Lactose-Monohydrat, mikrokristal. Cellulose, Kartoffelstärke, Talkum, Gelatine, Magnesiumstearat (Ph.Eur.) [pfl.], hochdisp. Siliciumdioxid, Sorbitol. Anw.: zur symptomat. Beh. chron. stabiler Angina pectoris bei Erw. mit gesicherter koronarer Herzkrankheit u. eingeschr. körperl. Belastbarkeit, bei denen Beta-Blocker unverträglich od. kontraind. sind od. keine ausr. antianginöse Wirkung haben. Gegenanz.: Überempf. gg. den Wirkstoff, anderen Nitroverbindungen od. sonst. Bestandt.; akutes Kreislaufversagen (Schock, Kreislaufkollaps), kardiog. Schock sof. nicht durch intraaortale Gegenpulsation od. pos. inotrope Pharmaka ein ausr. hoh. linksventrikulärer, enddiastolischer Druck gewährleistet ist; ausgepr. Hypotonie (systol. Blutdruck ≤ 90 mmHg), akut. Myokardinfarkt, gleichz. Einnahme v. Phosphodiesterase-5-Hemmer, z. B. Sildenafil, weil es in diesem Fall zu einem erhebl. blutdrucksenkenden Effekt kommen kann; Entw. akut. pektanginöse Beschw. bei Pat. die Phosphodiesterase-5-Hemmer (z. B. Sildenafil) eingen. haben. Nebenw.: insbes. bei Behandlungsbeg. häufig Schläfendruck u. Kopfschm. („Nitratkopfschmerz“) die erfahrungsgem. meistens bei weiterer Einnahme nach einig. Tagen abkl.; bei Erstanw. u. bei Dosiserh. Abfall d. Blutdrucks u./od. orthostat. Hypotension, die mit reflekt. Erhöh. d. Pulsfrequenz, Benommenheit sow. Schwindel- u. Schwächegef. einhergeh. können. Starker Blutdruckabfall m. Verstärkung d. Angina pectoris-Sympt., Kollapszust. m. bradykard. Herzrhythmusstör. u. Synkopen. Übelkeit, Erbrechen, flücht. Hautröt. (Flush) u. allerg. Hautreakt., exfol. Dermatitis/Stevens-Johnson-Syndrom od. Angioödeme. Bei Gabe von Pentalong kann, bed. durch e. rel. Umvert. d. Blutflusses in hypoventilierte Alveolargeb., e. Hypoxämie auftreten u. bei Pat. mit koronarer Herzkrankh. Ischämie ausl., f. PETN wird auf d. f. andere Arzneim. d. Gruppe bek. Mögl. d. Entw. e. Toleranz bzw. d. Auftretens e. Kreuztoleranz gegenüber anderen Nitroverbind. unter hoh., kontinuierl. Dos. hingew., bei ersten Zeichen e. Unverträgl.reakt., darf Pentalong nicht nochmals eingen. werden. Warnhinweise: Enth. Lactose-Monohydrat u. Sorbitol, Arzneim. f. Kinder unzugänglich aufbewahren. Wechselwirkungen, Dosierung und weitere Hinweise siehe Fach- und Gebrauchsinformation. Abgabestatus: Verschreibungspflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: PUREN Pharma GmbH & Co. KG. Stand: Mai 2023.